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HIV-Leitfaden - HIV-Infektion bei Kindern - Ausschluss oder Diagnose der HIV1-Infektion
   
Einleitung
Grundlagen
Diagnostik
Vom Symptom zur Diagnose
Vorgehen bei diagnostizierter HIV-Infektion
Therapie
HIV-assoziierte Krankheitsbilder
HIV-assoziierte Neoplasien
HIV und Koinfektion
Organspezifische Erkrankungen
HIV-Infektion bei Kindern
Betreuung von HIV1-exponierten Neugeborenen
Ausschluss oder Diagnose der HIV1-Infektion
Behandlung von HIV1-positiven Kindern
Übersichtsliteratur
Wichtige Adressen
Rechtliche Fragen im Zusammenhang mit der HIV Infektion
Adresssuche
Klinische Bilder




Der InternetAIDsdienst
von Dr. M. Hartmann und
der Hautklink der Universität Heidelberg




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Ausschluss oder Diagnose der HIV1-Infektion

Die Nachsorge der HIV1-exponierten Kinder kann in Zusammenarbeit mit dem betreuenden Kinderarzt ambulant durchgeführt werden. Es sollte jedoch aus Gründen der Vergleichbarkeit vermieden werden, dass bei demselben Kind HIV1-spezifische Untersuchungen (HIV1-PCR, Lymphozytensubpopulationen) zu unterschiedlichen Zeitpunkten in verschiedenen Labors oder mit verschiedenen Testkits durchgeführt werden. Alle Untersuchungsergebnisse sollten jedoch immer mit in der Versorgung HIV1-exponierter Kinder erfahrenen Ärzten diskutiert werden.

Ab der 30.SSW werden IgG-Antikörper von der Mutter transplazentar auf das Ungeborene übertragen. Durch diesen sogenannten "Nestschutz" ist das Neugeborene, bis zur Elimination dieser IgG-Antikörper im ersten Lebensjahr, vor gängigen Infektionskrankheiten geschützt, soweit sich seine Mutter damit auseinandergesetzt und eine IgG-Antwort gebildet hat.
Entsprechend werden bei einer HIV1-positiven Schwangeren auch IgG-Antikörper gegen HIV1 von der Mutter auf das Ungeborene übertragen.
Da der gängige HIV1-Test ein Antikörpertest ist, sind bis zur Elimination der mütterlichen Antikörper alle, d.h. auch die nicht HIV1-infizierten, Kinder HIV1-positiver Mütter serologisch HIV1-positiv. Der Nachweis von HIV1 muss daher im ersten Lebensjahr direkt in Zellkulturen oder durch Nachweis von HIV1-Nukleinsäuren mittels HIV1-PCR erfolgen. Bei vergleichbarer Sensitivität und Spezifität wird wegen Schnelligkeit der Untersuchung, geringerem Aufwand, Kosten und erforderlichen Blutvolumina der HIV-PCR der Vorzug gegeben. Möglich ist der Nachweis von HIV1-DNA und HIV1-RNA. Bisher gibt es keine Untersuchungen, welche der beiden Analyseverfahren in Bezug auf die besondere Fragestellung der neonatologischen Infektionsdiagnostik sensibler ist.
Alle positiven HIV1-Testergebnisse sollten möglichst schnell durch eine zweite Blutprobe bestätigt werden.

Es ist zu beachten, dass einige kommerzielle HIV-PCR-Kits bei bestimmten afrikanischen und asiatischen HIV1-Subtypen versagen und damit falsch negative Resultate liefern können. Bei einem HIV1-positivem afrikanischen/asiatischen Elternteil muss daher immer neben der kindlichen Probe einmal mütterliches Blut als Positivprobe analysiert werden:
a) Ist das mütterliche Blut in der PCR HIV1-positiv, ist auch das Resultat der HIV1-PCR des Kindes zu verwerten.
b) Versagt der Nachweis von HIV1-Nukleinsäuren bei der Mutter, ist auch die HIV1-PCR-Analyse des kindlichen Blutes wenig verlässlich. Dann muss entweder eine Spezialuntersuchung mittels für den Subtyp passenden PCR-Primern in spezialisierten Labors veranlasst werden oder das Verschwinden der mütterlichen HIV1-Antikörper bis zum Ende des 2.Lebensjahres abgewartet werden, um eine HIV1-Infektion des Kindes auszuschließen

Persistieren die HIV1-Antikörper bei dem HIV1-exponierten Kind, so muss eine HIV1-Infektion angenommen werden.
Definitionsgemäß gelten HIV1-exponierte Kinder nach 1 komplett negativen HIV1-Westernblot bei normwertigen Immunglobulinkonzentrationen als HIV1-negativ.

Bei den kurz vor - oder während der Geburt infizierten Kindern (70%) versagt die HIV1-PCR in den ersten Lebenswochen häufig, da die Genomkopien des HI-Virus noch unter der Nachweisgrenze der PCR-Methoden liegen können.
Zudem muss wegen der antiretroviralen Therapie während der Schwangerschaft und der antiretroviralen Prophylaxe nach Geburt mit einer Hemmung der HI-Virusreplikation beim Neugeborenen gerechnet werden, was den Nachweis zusätzlich erschwert.
Im Alter von 14 Tagen liegt die Sensitivität der HIV1-PCR bei der Detektion HIV1-positiver Kinder schon bei 93% und steigt bis zum 3.Lebensmonat auf 99% an. Entsprechend sind bis zum 3.Lebensmonat weiterhin falsch negative HIV1-PCR-Ergebnisse bei HIV1-positiven Kindern möglich.
Daher werden in nationalen und internationalen Richtlinien bei Kindern HIV1-positiver Mütter zwei negative HIV1-PCR zum Ausschluss einer HIV1-Infektion gefordert. Die erste negative HIV1-PCR sollte zwischen erstem und viertem Lebensmonat, die andere nach dem 4. Lebensmonat erfolgen.

Diagnosezeitpunkt: Verfahren: Aussagekraft
Nabelschnurblut oder Neugeborenenblut bis 48 Lebensstunden PCR 1) Oft falsch positiv, da durch mütterliches Blut oder inkomplettes, nicht infektiöses HI-Virus verunreinigt,
2) auch falsch negativ, da hauptsächlich nur pränatal (und nicht perinatal) infizierte Kinder erfasst werden
Nach 48h bis 14. Lebenstag PCR Sensitivität 38%, daher oft falsch negativ
Am 14. Lebenstag PCR 93% Sensitivität, 7% falsch negativ
Am Ende des 3. Lebensmonats PCR Hohe Sensitivität von 99%, aber noch seltene falsch negative Resultate möglich
Nach 3. bis zum 12. Lebensmonat a) PCR a) zuverlässig
b) HIV1-WB + IgG* b) bei allen HIV1-exponierten Kindern positiv
Nach 12. Lebensmonat HIV1-WB + IgG* Kind negativ, wenn 1x komplett negativ

PCR = Nachweis von HIV1-DNA oder -RNA durch Polymerasekettenreaktion
HIV1-WB = HIV1-Westernblot
*Parallel zum HIV1-WB sollten immer die Immunglobuline des Kindes bestimmt werden. Der HIV1-WB ist nur bei normalen Immunglobulinen aussagekräftig. Bei Hypogammaglobulinämie kann er falsch negativ sein.

Es ist international empfohlen, auch bei mehrfach negativer HIV1-PCR bei HIV1-exponierten Neugeborenen das Verschwinden der diaplazentar übertragenen, mütterlichen HIV1-Antikörper im HIV1-Westernblot zu kontrollieren. Definitionsgemäß gelten HIV1-exponierte Kinder nach 1 komplett negativen HIV1-Westernblot bei normwertigen Immunglobulinkonzentrationen als HIV1-negativ.

Obwohl die zwei HIV1-PCR (vor - und nach dem 3.Lebensmonat) zur Diagnose bzw. Ausschluss der HIV1-Infektion ausreichend sind, sollte schon im ersten Lebensmonat eine HIV1-PCR (Sensitivität 96%, Spezifität von 99%) durchgeführt werden, da die möglichst frühe Diagnose der HIV1-positiven Kinder aus folgenden zwei Gründen eminent wichtig ist:

  1. Pneumocystis jirovecii Prophylaxe
  2. Antiretrovirale Frühtherapie in den ersten Lebensmonaten

1) Pneumocystis jirovecii Prophylaxe:
Die möglichst frühe Diagnose der HIV1-Infektion schon beim jungen Säugling ist wegen der hohen Inzidenz der Pneumocystis jirovecii Pneumonie/(PJP) im Alter von 2-5 Monaten mit einer hohen Letalität und bei Überleben mit einer schlechten weiteren Krankheitsprognose sehr wichtig, da diese Pneumonie durch antibiotische Prophylaxe vermieden werden kann. Wegen der geringen HIV1-Transmissionsrate von 1-2% wird in den meisten deutschen Zentren die PJP-Prophylaxe nicht generell (wie in den USA) bei allen HIV1-exponierten Kindern durchgeführt, sondern nur individuell bei positiver HIV1-PCR oder klinischen Zeichen einer HIV1-Infektion wie Gedeihstörung, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie oder auffälligen Laborparametern wie Erniedrigung der T-Helferzellen, Erhöhung der LDH etc..

Prophylaxe der Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PJP) in der BRD:

Alter des Kindes:

Kriterien für PCP-Prophylaxe:

Dauer:

Bis 12 Monate

a) HIV1-exponierte Kinder:
nur bei V.a. HIV1-Infektion!!

a) bis zum Ausschluß der HIV1-Infektion

b) alle HIV1-infizierten Kinder
(unabhängig von CD4-Werten)

b) bis zum Ende des 1.Lebensjahres

1 bis 5 Jahre

CD4 <500/µl oder
CD4 <15%

Bis Grenzwerte in mehreren Untersuchungen überschritten

6 bis 12 Jahre

CD4 <200 /µl oder
CD4 <15%

Bis Grenzwerte in mehreren Untersuchungen überschritten

Die PJP-Prophylaxe soll mit Trimethoprim/Sulfmethoxazol oral (5mg Trimethoprim/kg/d) 3x pro Woche an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (z.B. Fr-Sa-So) oder intermittierend z.B. Mo-Mi-Fr (bei letzterem Schema werden jedoch häufiger Dosen vergessen) durchgeführt werden.
Sie wird erst beendet, wenn die HIV1-Infektion durch HIV1-PCR ausgeschlossen wurde.

2) Antiretrovirale Frühtherapie in den ersten Lebensmonaten
Eine randomisierte klinische Studie aus Südafrika (CHER Trial) hat gezeigt, dass eine Therapieinitiierung vor dem 3. Lebensmonat bei asymptomatischen Säuglingen mit einem normalen Immunstatus zu einer deutlich geringeren Mortalität führt als ein Zuwarten bis eine klinische (WHO stage 3 or 4) oder immunologische Verschlechterung (CD4 <25%) eintritt. Auch andere Studien ( z.B. European collaborative Study group ) haben den Benefit einer frühzeitigen Therapie im ersten Lebensjahr in Bezug auf Krankheitsprogression und Mortalität bestätigt. Im Säuglingsalter besteht ein hohes Risiko an AIDS-definierenden Symptomen besonders an einer HIV-Enzephalopathie zu erkranken. CD4-Zellzahl und Viruslast sind in dieser Altersgruppe in Bezug auf die Krankheitsprogression wenig aussagekräftig. Konsens ist es, alle Kinder <1 Jahr unabhängig von der Viruslast und unabhängig von der CD4-Zahl zu behandeln.
Die antiretrovirale Frühtherapie in den ersten Lebensmonaten sollte gemäß den Empfehlungen der PAAD zur antiretroviralen Therapie bei HIV-infizierten Kindern (Internetadresse: http://leitlinien.net/ (Aktuelle Leitlinien: Buchstabe A dort unter AIDS) erfolgen.
Die Empfehlungen sind ausführlich im Kapitel "Antiretrovirale Therapie" dargestellt.