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HIV-Leitfaden - Therapie - Antiretrovirale Therapie - Postexpositionsprophylaxe
   
Einleitung
Grundlagen
Diagnostik
Vom Symptom zur Diagnose
Vorgehen bei diagnostizierter HIV-Infektion
Therapie
Antiretrovirale Therapie
Therapiebeginn
Therapie beim nicht vorbehandelten Patienten
Die erste antiretrovirale Therapie
Einnahmehinweise für Medikamente
Nukleosidale Reverse Transkriptaseinhibitoren (NRTI)
Nicht-Nukleosidale Reverse Transkriptaseinhibitoren (NNRTI)
Proteaseinhibitoren
Entry-Inhibitoren
Integrase-Inhibitoren
Pharmakokinetik und Wechselwirkungen
Therapeutisches Drug Monitoring
Postexpositionsprophylaxe
Therapiepausen
Therapieerfolg und Therapieversagen
Verlaufsuntersuchungen bei HIV-Infektion
Langzeit HIV-Patienten
Spezifische Nebenwirkungen
Patienten mit Migrationshintergrund
Komplementäre Therapieformen bei HIV
Psychotherapie bei HIV-Patienten
HIV-assoziierte Krankheitsbilder
HIV-assoziierte Neoplasien
HIV und Koinfektion
Organspezifische Erkrankungen
Frauen mit HIV
HIV-Infektion bei Kindern
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Der InternetAIDsdienst
von Dr. M. Hartmann und
der Hautklink der Universität Heidelberg




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Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Martin Hartmann

Zusammenfassung

  • Spülung mit Wasser (und Seife) bzw. einem Antiseptikum, welches viruzide Wirksamkeit aufweist.
  • Unfallmeldung! / BG-Meldung!
  • Eine Klärung der HIV-Serologie des Patienten bzw. des HIV-Krankheitsstadiums (Viruslast) und durchgeführte antiretrovirale Therapien des Patienten sind zu empfehlen. Gleichzeitig sollte eine HBV/HCV-Diagnostik durchgeführt werden.
  • Entscheidung über eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe: Sofortige Einleitung einer antiretroviralen PEP, Standard:
    Truvada® (1x245mg TDF+200mg FTC) plus Isentress® (2x400mg RAL)
  • Alternativ zu Isentress: Kaletra® (2x400/100mg LPV/r), alternativ zu Truvada: Combivir (2x300/150mg AZT/3TC).
    Die antiretrovirale Therapie ist für diese Indikation nicht zugelassen!

Indikation und Therapie

Die Wahrscheinlichkeit einer beruflichen erworbenen HIV-Infektion ist gering. Nur in 0,3% der Fälle bei beruflichen HIV-Expositionen ist mit einer Serokonversion zu rechnen. In Deutschland sind 83 als Berufskrankheit anerkannte HIV-Infektionen bekannt (Stand: 9/2014: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2014/39/Art_01.html). Dabei ist das Risiko u.a. von der Art der Exposition, der Menge und der Viruskonzentration abhängig. Trotz PEP kann es zur HIV-Übertragung kommen.

Ein höheres Risiko besteht - nach einer multizentrischen, retrospektiven Fallkontrollstudie- unter folgenden Bedingungen:

  1. bei tiefen Stich- oder Schnittverletzungen mit einem ca. 10-fach erhöhten Infektionsrisiko
  2. bei sichtbaren Blutspuren auf dem verletzenden Instrument mit einem etwa 5-fach erhöhten Infektionsrisiko
  3. bei Verletzung durch eine Kanüle, die zuvor in einem Blutgefäß eines HIV-Patienten lag, mit einem etwa 5-fach erhöhten Infektionsrisiko
  4. bei hoher Viruskonzentration im Blut von HIV-Patienten, wie sie im Primär- und im Finalstadium vorliegt, mit einem mehr als 6-fach erhöhten Infektionsrisiko.

Die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie ist durch die Einführung neuer Medikamente wesentlich erhöht worden. Üblich ist die Kombination von 2 reverse Transskriptaseinhibitoren (NRTI´s) und zwei Proteinaseinhibitoren (PI´s) oder einem nichtnukleosidalen reversen Transkriptaseinhibitor (NNRTI), inzwischen ist die Kombinationstherapie von 2 NRTIs mir einem Integraseinhibitor (INI) Therapie der Wahl.

Tabelle 1: Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der Exposition dargestellt im Verhältnis
zum Durchschnitt

 

Art der Exposition

Expositions-Risiko in Relation zum mittleren Risiko

tiefe Stich- oder Schnittverletzung

16:1

sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument

5:1

verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie plaziert

5:1

Indexperson hat hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS ohne ART)

6:1

Exposition von Schleimhaut

1:10

Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien

1:10

 

 

 

Tabelle 2: Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition

 

Massive Inokulation (>1ml) von Blut oder anderer (Körper-)Flüssigkeit mit (potentiell) hoher Viruskonzentration --> HIV-PEP Empfehlen

(Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel, Schnittverletzung mit kontaminierten Skapell, Messer o.ä.

--> HIV-PEP Empfehlen*

Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss

--> HIV-PEP Anbieten#
Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit potentiell hoher Viruskonzentration --> HIV-PEP Anbieten#

Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) 

--> HIV-PEP Nicht indiziert
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) --> HIV-PEP Nicht indiziert
Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel --> HIV-PEP Nicht indiziert

* bei VL (Indexperson) <50 Kopien/ml: Anbieten

# bei VL (Indexperson) <50 Kopien/ml: Nicht indiziert

 


Tabelle 3
: Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher HIV-Exposition

 

Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen --> HIV-PEP Empfehlen
Nutzung HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam  --> HIV-PEP Empfehlen
Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr mit einer bekannt HIV-infizierten Person  --> HIV-PEP Empfehlen*

* wenn Indexperson VL>1000 Kopien/ml, PEP anbieten, wenn VL der Indexperson 50-1000 Kopien/ml, keine PEP-Indikation, wenn VL der Indexperson < 50Kopien/ml

 

 

Bei hohem Risiko ist folgende Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu empfehlen:

Risiko Medikamente
Risiko bei HIV-Exposition
(z.B. tiefer Nadelstich mit aufgelagertem Blut)

Truvada® (1x245mg/200mg TDF/FTC)
und
Isentress Tbl.®
(2x400mg RAL)


oder (für Isentress):
Kaletra Tbl.® (2x400/100 mg LPV/r)
oder (für Truvada®):
Combivir Tbl.® (2x300/150mg AZT/3TC) 

Truvada® und Isentress® werden in der Regel gut vertragen. Bei Kaletra® (Kombinationspräparat mit 2 Proteaseinhibitoren) treten am häufigsten Diarrhoen auf.
In der Schwangerschaft kann Isentress durch Kaletra® ersetzt werden (http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/Deutsch_Osterreichische%20Leitlinie%20zur%20HIV_Therapie%20in%20der%20Schwangerschaft%20und%20bei%20HIV_exponierten%20Neugeborenen.pdf) , da damit die meiste Erfahrung besteht.

Die Therapie sollte möglichst sofort eingeleitet werden. Wenn mehr als 24 Stunden verstrichen sind, sollte Rat von in der PEP-erfahrenen Ärzten eingeholt werden. Nach mehr als 72 Stunden kann nach heutigen Wissensstand keine Prophylaxe mehr empfohlen werden. Die Prophylaxe sollte 4 Wochen durchgeführt werden. An Laboruntersuchungen sollten Blutbild, Leberenzyme und Blutzucker (Proteaseinhibitoren) durchgeführt werden. 3TC und TDF wirken zusätzlich gegen Hepatitis B. Durch die Metabolisierung der Proteaseinhibitoren im Cytochrom-P-450-Stoffwechsel (Kaletra®)bestehen zahlreiche Medikamenteninteraktionen.

Falls das Blut bei der Stichverletzung von einem antiretroviral vorbehandelten HIV-Patienten stammt, sollte umgehend eine HIV-Schwerpunkteinrichtung aufgesucht werden, um eine alternative Postexpositionsprophylaxe zu erwägen. Eine geno- und/oder phänotypische Resistenzuntersuchung kann im Einzelfalle durchgeführt werden.

Da sofortige Behandlungsbeginn für den Erfolg der Postexpositionsprophylaxe von großer Bedeutung. Deshalb sollte in Klinik und Praxis Klarheit darüber bestehen, wo die Medikamente für den Notfall bereitgehalten werden. Serologische Kontrolluntersuchungen sollten nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten durchgeführt werden.

Bei beruflicher Exposition werden die Kosten durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen, bei nichtberuflicher Exposition können die Kosten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

PEP-Guidelines:

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

 

Um eine HIV-Infektion zu verhindern, kann auch vor Exposition eine Prophylaxe durchgeführt werden. Da die Therapie mit FTC/TDF nur eine sehr geringe Langzeittoxizität aufweist, wurde diese Kombination auch bei der Präexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion geprüft.
Am 16.7.2012 wurde von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) die NRTI-Kombination von Tenofovir 300mg und Emcitrabin 200mg (FTC/TDF -Truvada®, Gilead Sciences) zur PrEP zugelassen. Die tägliche Einnahme der Tablette konnte das Risiko einer HIV-Infektion bei homosexuellen Männern (iPrex-Studie) und bei serodiskordanten heterosexuellen Paaren zeigen, allerdings nur bei konsequenter täglicher Einnahme.

Eine Studie bei heterosexuellen Paaren (TDF2) konnte 2011 eine Reduktion der HIV-Neuinfektion von 62% nachweisen. Auf dem XIX. Internationalen AIDS-Kongress in Washington 2012 wurde eine Übersichten zu den PrEP-Studien präsentiert, in der "Partners PrEP"-Studie betrug die Effektivität der prophylaktischen FTC/TDF-Kombinationstherapie bei 1085 heterosexuellen Paaren mit hohen HIV-Risiko 75%.

In einer Interim-Leitlinie des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) im Morbidity and Mortalitiy Weekly Report vom 10.08.2012 wird diese Prophylaxe auch heterosexuellen Männern und Frauen empfohlen, die ein hohes Risiko haben, eine HIV-Infektion zu erwerben.
In der Empfehlung wird darauf hingewiesen, dass auf eine Einschränkung der Nierenfunktion geachtet werden sollte, ebenso auf das Vorliegen weiterer sexuell übertragener Infektionen (STI) und dass eine Verschreibungsdauer von 90 Tagen nicht überschritten werden sollte.
Zusammenfassende Empfehlung des CDC: http://www.cdc.gov/hiv/prevention/research/prep/

Sie ist ein Teil der REM-Strategie (Risk Evaluation and Mitigation Strategy), die Ausbreitung der HIV-Infektion in den USA zu verhindern.
Im deutschen bzw. europäischen Raum ist eine dementsprechende Ausweitung der Zulassung zur PrEP nicht abzusehen und wird kontrovers diskutiert.